
Необходимость введения прикорма в рацион детей,
находящихся как на естественном, так и на искусственном вскармливании,
признается практически всеми исследователями в области детской
нутрициологии, вопросы о сроках введения прикорма, последовательности
введения различных видов прикорма и их ассортименте остаются предметом
дискуссий.
Несмотря на несомненные достоинства материнского молока, по мере роста
ребенка возникает необходимость в расширении его рациона и введении в
него дополнительного прикорма. Продукты прикорма обозначаются за рубежом немецким
термином « beikost ». Под этим термином понимают все продукты, кроме
женского молока и его заменителей, т.е. плодоовощные соки и всю гамму
других продуктов, обозначаемых в нашей стране термином «продукты
прикорма» ( т.е. плодоовощные пюре, каши, мясные пюре, творог и др.) С
нашей точки зрения, традиционное для России выделение плодоовощных
соков, а также творога и яичного желтка в отдельную от остальных
продуктов прикорма группу ( так называемых пищевых добавок) является
нецелесообразным, так как и соки и творог, и пюре, и каши представляют
собой пищевые продукты, отличные от материнского молока и дополняющие
рацион ребенка теми или иными пищевыми веществами. В то же время мы
предполагаем ввести понятие продукта прикорма и блюд прикорма, отнеся в
первую группу соки, творог, желток, сливочное и растительное масло, а
во вторую фруктовые и овощные пюре, каши, мясные и мясорастительные,
рыбные и рыборастительные пюре, т.е. блюда, которые в итоге замещают
целый прием пищи.
Необходимость расширения
рациона питания ребенка и дополнения материнского молока (или его
заменителей) продуктами и блюдами прикорма обусловлена следующими
основными факторами:
Необходимостью дополнительного введения в организм растущего
ребенка энергии и ряда пищевых веществ (белка, железа, цинка и др.),
поступление которых с женским молоком ( или имитирующими его состав
молочными смесями) на определенном этапе развития младенцев ( с 4-6
месяцев) становится недостаточными; в частности, на 4 мес. лактации
происходит существенное снижение содержания в женском молоке цинка и
меди, в результате чего у ребенка, находящегося на грудном
вскармливании, может возникать относительный дефицит этих нутриентов.
Целесообразностью расширения спектра пищевых веществ рациона, в
частности, за счет содержащихся в продуктах прикорма растительного
белка, различных видов углеводов, жирных кислот, микроэлементов,
необходимых для дальнейшего роста и развития ребенка.
Необходимостью тренировки и развития пищеварительной системы и
жевательного аппарата детей и стимуляции моторной активности их
кишечника.
Обоснование целесообразности введения прикорма (дополнительное введение в организм ребенка пищевых веществ)
Пищевые вещества
Продукты-источники этих веществ
1.Белки
2.Жиры
3.Полиненасыщенные жирные кислоты
4.Углеводы
5.Растительные волокна
6.Витамины А,Д,Е,С,В1,В2,РР,В12 и др.
7.Железо
8.Кальций
Мясо, рыба, творог, молоко, кефир, крупы
Сливочное масло, растительное масло, молоко, творог, яичный желток
Растительные масла, рыба, крупы
Соки, фрукты, овощи, крупы
Плоды, овощи, крупы
Сливочное и растительное масло, яичный желток, крупы, плоды, овощи, мясо, рыба, творог
Мясо, рыба, печень, крупы, фрукты
Кефир, молоко, творог
Несмотря на то, что необходимость введения прикорма в рацион детей,
находящихся как на естественном, так и на искусственном вскармливании,
признается практически всеми исследователями в области детской
нутрициологии, вопросы о сроках введения прикорма, последовательности
введения различных видов прикорма и их ассортименте остаются предметом
дискуссий. Следует подчеркнуть, что «нижний» срок введения первых
продуктов прикорма определяется рядом физиолого-биохимических
особенностей развития младенцев, прежде всего степенью зрелости
различных пищеварительных ферментов и степенью проницаемости слизистой
кишечника.
Физиологические и метаболические детерминанты сроков введения прикорма
Процесс
Возраст
1.Созревание ферментативных процессов переваривания пищи:
-усиление секреции соляной кислоты,
3 мес.
-повышение активности пепсина и других протеиназ,
3-4 мес.
-повышение активности амилазы
с 2-3 мес. до 1 года
2.Созревание рефлекторных механизмов, необходимых для проглатывания
полужидкой и твердой пищи (угасание «рефлекса выталкивания ложки») и
поддержания туловища в вертикальном положении.
4-5 мес.
3.Повышение уровня секретного иммуноглобулина А в кишечнике.
3-4 мес.
4.Снижение повышенной проницаемости слизистой кишечника:
-созревание гликопротеидного компонента слизи
-снижение текучести мембран энтероцитов
3 мес.
Как видно из приведенных данных, вводить прикорм нецелесообразно ранее
3-4 месяцев жизни, так как до этого возраста ребенок физиологически не
подготовлен к ассимиляции иной пищи, чем женское молоко или его
заменители.
Следует также учитывать, что раннее введение прикорма может снижать
частоту и интенсивность сосания, и, как следствие, выработку грудного
молока. При таких условиях вводимый прикорм будет не столько дополнять
грудное молоко, сколько частично замещать его, что является
физиологически неоправданным.
В то же время при введении первого прикорма позднее 6-7мес. у ребенка
могут возникнуть проблемы с адаптацией к пище более плотной
консистенции, чем молоко. Таким образом, при достаточной лактации у
матери основной прикорм целесообразно вводить ребенку в возрасте 4-6
мес. При этом решение о введении прикорма мать должна принять по совету
врача-педиатра, причем это решение должно учитывать индивидуальные
особенности ребенка: скорость его роста, величины массы и длины тела,
аппетит и др.
Следует подчеркнуть, что несмотря на существенные национальные различия
в сроках введения различных видов прикорма, в последние годы во всех
странах отмечена тенденция к его введению в более поздние сроки, чем
рекомендовали ранее. Примечательно, что рекомендации, действовавшие в
России в 60-е годы предусматривали достаточно позднее введение
прикорма; соков с 2-3 мес. мясного пюре с 6-7 мес. и т.д. Еще более
поздние сроки введения ряда продуктов прикорма рекомендовал А.В.Мазурин
и соавторы: мясной фарш – с 7-7,5 мес., желток – с 5 мес. и др. Однако
в 80-е годы в значительной степени на основании исследований
В.Г.Кисляковской, выявившей положительное влияние раннего введения
соков, фруктового и овощного пюре на обмен кальция и магния у детей
первого года жизни, были предложены значительно более ранние сроки
введения прикорма: соков с 1 мес., яичного желтка- с 3-4 мес.,
творога – с 4 мес., которые сохранились и в последующие годы в
рекомендациях ряда других исследователей. (Фатеева Е.М. с соавторами
(1982 г.) фруктовые соки с 1 мес., Студеникин М.Я Ладодо К.С.(1981 г.)
фруктовые соки с 3-4 нед.)
В связи с указанными противоречиями был проведен анализ мировой
литературы, посвященной этой проблеме, и собственные исследования,
направленные на уточнение оптимальных сроков введения прикорма.
Полученные данные позволили пересмотреть ряд рекомендаций по введению
прикорма, действовавших ранее в нашей стране. Пересмотр коснулся в
первую очередь сроков введения соков и их ассортимента. Было показано,
что у детей, находящихся на естественном вскармливании, фруктовые соки
не следует вводить в рацион ранее четвертого месяца жизни, т.е. с 4
месяцев. Более раннее введение соков нецелесообразно, поскольку оно не
вносит сколько-нибудь значительный вклад в удовлетворение потребностей
детей в витаминах и минеральных веществах, но в то же время нередко
приводит к возникновению аллергических реакций и гастроинтеральных
нарушений. Что касается ассортимента соков, то был сделан вывод, что
первым можно рекомендовать яблочный сок, который характеризуется
невысокой сенсибилизирующей активностью. Затем могут назначаться
грушевый, сливовый, абрикосовый, персиковый соки, а на следующем этапе
- черносмородиновый, вишневый и др.
Изменения коснулись также сроков введения творога
и яичного желтка.В отличие от прежних рекомендаций раннего введения
этих продуктов ( с
2-3 мес.), мы считаем, что раннее введение творога как дополнительного
источника белка нецелесообразно. Поскольку дети, находящиеся на
естественном вскармливании, получают необходимое количество белка с
женским молоком. Творог следует вводить в рацион с 6 - 7мес. Что
касается яичного желтка, то его раннее введение нередко приводит к
возникновению аллергических реакций у детей в связи с высокой
сенсибилизирующей активностью данного продукта, поэтому желток
целесообразно вводить в рацион с 7 мес. жизни. Хотя рекомендуемый нами
срок введения в рацион мясного пюре остался неизменным с 8 мес., этот
вопрос следует признать спорным. Действительно, с одной стороны. Мясо
является основным источником высокоусвояемого гемового железа. В то же
время в России детей второго полугодия жизни значительно распространена
железодефицитная анемия, и более раннее введения мяса может,
по-видимому, служить фактором ее профилактики. С другой стороны,
переваривание мяса требует значительного напряжения со стороны незрелых
пищеварительных желез ребенка, а также метаболических систем печени и
почек. Оценка возможного неблагоприятного влияния этой белковой
нагрузки на здоровье ребенка в зависимости от степени его зрелости (и,
следовательно, возраста) требует, следовательно, дополнительных
исследований. В то же время мы считаем, что относительно новый для
России класс блюд прикорма - консервированные мясорастительные пюре -
может вводиться в питание малышей несколько раньше, с 6, а не с 7 мес.,
поскольку квота мяса в них невелика (10-20% общей массы поре), и
функциональная нагрузка на органы ЖКТ будет существенно меньше, чем при
использовании чистого мясного пюре.
Рассмотренные данные об изменениях сроков введения ряда продуктов
прикорма нашли свое отражение в «Методических рекомендациях по
вскармливанию детей первого года жизни», утвержденных МЗ РФ в 1999г.
Однако в последнее время в России развернулась дискуссия, касающаяся
наиболее оптимальных сроков введения прикорма. Эта дискуссия
инициирована недавно принятой резолюцией ВОЗ, которая рекомендует
осуществлять исключительно грудное вскармливание, т.е. вскармливание
ребенка только женским молоком без допаивания и введения в рацион любых
продуктов у детей в возрасте до 6 мес. жизни. Эта рекомендация имеет
особое значение для развивающихся стран, где сохранение грудного
вскармливания играет важную роль в профилактике кишечных инфекций,
учитывая низкий уровень населения этих стран. Однако она не принимает
во внимание индивидуальные особенности детей (особенности их
физического развития, состояние здоровья, аппетита и др.) и не
учитывает интересы большого числа детей, находящихся на искусственном
вскармливании. Поэтому с нашей точки зрения срок введения прикорма
должен быть строго индивидуальным, и вопрос о введении прикорма
необходимо решать врачу, наблюдавшему ребенка, вместе с его родителями.
Источник: «Руководство по детскому питанию» под редакцией В.А. Тутельяна и И.Я. Коня
Медицинское информационное агентство. Москва 2004 г.
Литература
1.Nutrition of normal infants, ed. by Fomon S.- Mosby, 1993
2.ESPGAN Committee on nutrition. Guidelines on infant nutrition. II
Reccomendation for the composition of follow up formula and beikost //
Acta Paeditric Scand, 1981. Suppl. 287.
3. Sullivan S., Birch L.// Pediatrics.1994, V.93.P.271-277.
4. ВОЗ. Европ. Регион. Бюро: Weaning foods in the 1980 s - Eur./HTA/target,1988
5. Hervada A., Newman D.// Current Problems in Pedistrics. 1992. 5/6. P. 222-239.
6. Конь И.Я., Сорвачева Т.Н., Куркова В.И. Современная схема
вскармливания детей первого года жизни. Педиатрия, 1997, N3, С, 61-65.
7. Конь И.Я. / / Матер. 1 Межд. Конф. «Научные и практические аспекты
совершенствования качества продуктов детского и геродиетического
питания».1997. С.89-97.
8. Конь И.Я. / / Матер.VIII съезда педиатров России, - М., 1998. С.63-64.
9. Питание здорового и больного ребенка / Под ред. М.И. Олевского, Ю.К.Полтевой – М.: Медицина, 1965. 320 с.
10. Справочник по детской диетике / Под ред. И.М. Воронцова, А.В. Мазурина – М.: Медицина, 1982, С. 23-29.
11. Кисляковская В.Г. / / Вопросы охраны материнства и детства. 1970. N 4, С. 37-43.
12. Вскармливание детей первого года жизни.: Методические рекомендации МЗ СССР, - М., 1982, 65 с.
13. Студеникин М.Я., Ладодо К.С. Питание детей раннего возраста. – М, 1991.175 с.
14. Сорвачева Т.Н. / / Вопросы питания .1996, N5.С.54 -57.
15. Лебедев А.Г. / / Педиатрия. 2002, N1. С. 54 -57.